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À la recherche de l'excellence chirurgicale...

Dès que vous entendez parler de chirurgie plastique ou esthétique, vous y associez les mots réinjection de graisse, lipofilling, lipostructure

Mais pourquoi tant d’intérêt pour cette graisse que l’on cherche à éliminer par tous les moyens ?

Focus sur un tissu représentant l’avenir de la chirurgie esthétique-plastique et de la médecine régénérative.

Avant de commencer, et pour ne pas vous perdre dans un vocabulaire médical compliqué, voici quelques définitions utiles à la compréhension de l’article:

  • Cellule adipeuse ou adipocyte = cellule de la graisse.

 

  • Tissu adipeux = ensemble de cellules de gras (adipocytes) dont la réunion constitue un amas de graisse appelé tissu.

 

  • Cellule souche = cellule jeune ayant la possibilité de se transformer en une nouvelle cellule et ainsi de remplacer les cellules défectueuses. Dans la graisse, la cellule souche prépondérante est le pré-adipocyte.

 

  • Lipofilling ou lipostructure : technique chirurgicale qui consiste à prélever de la graisse sur la patiente, à la préparer (retrait de l’huile et du sang) et à la réinjecter dans un tissu à l’aide de canules non traumatiques pour que cette graisse se greffe et restaure ou crée le volume et le contour.

 

  • Stéatomerie : elle constitue une zone de notre corps où se concentre un excès de graisse. Dans le langage courant, la stéatomérie est la culotte de cheval.
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Cellules graisseuses vues au microscope électronique

Longtemps considéré comme un simple tissu de stockage, le tissu gras est en fait un véritable organe jouant un rôle important :

  • Rôle mécanique d’isolant thermique en formant une couche qui nous protège du froid.

 

  • Rôle métabolique dans la dégradation, le stockage de l’énergie et la régulation du métabolisme du sucre (sous l’action des hormones : insuline et catecholamines).

 

  • Régulation sur le système cardio-vasculaire (cœur et vaisseaux sanguins).

 

  • Régulation sur le système immunitaire (défense contre les infections) et dans l’apparition de l’inflammation.

Notre graisse n’est donc pas qu’une simple réserve passive, on sait maintenant que le tissu gras se comporte comme une véritable glande hormonale. Elle est ainsi capable de produire des signaux et des hormones qui vont avoir une action sur d’autres tissus. Par exemple, elle est capable de jouer un rôle majeur dans la survenue de l’obésité, en augmentant la sécrétion de l’hormone leptine et en diminuant l’hormone adiponectine.

Il existe plusieurs types de tissus gras, nous ne décrirons pas ici le tissu adipeux médullaire se trouvant dans les cavités osseuses.

Le tissu adipeux blanc : il est en réalité de couleur jaune à cause des pigments de carotène qui lui donnent cette couleur jaunâtre. Il est très prédominant et joue un rôle dans le stockage de l’énergie, dans le maintien de l’équilibre tissulaire, dans la reproduction et la création de nouveaux vaisseaux sanguins. Ce tissu est composé d’adipocytes (cellule graisseuse) en prédominance, mais aussi d’autres types de cellules appelées fraction vasculaire stromale du tissu adipeux. C’est cette fraction qui contient les cellules souches adipocytaires.

Le déséquilibre de ce tissu, par excès ou par défaut, entraine l’apparition de troubles métaboliques (augmentation du risque cardio-vasculaire…) ou endocrinien (diabète de type II…)

 

Le tissu adipeux brun : de couleur plus foncée et brunâtre, il assure une fonction importante sur la régulation de la température corporelle et est très développé chez le nouveau né et nourrisson pour le protéger dans cette période de grande vulnérabilité. Ce tissu disparaît rapidement par la suite et on retrouve des adipocytes bruns au milieu des adipocytes blancs. Des études sont en cours pour mieux comprendre sa répartition et la fonction du tissu brun chez l’adulte.

La prise de tissu gras augmente globalement avec l’âge mais peut s’effectuer à n’importe quel moment dans le temps.

Ainsi notre métabolisme diminuant avec l’âge nous avons tendance à prendre du poids et donc de la graisse.

De plus, certains tissus, avec l’âge, ont tendance à subir l’involution adipeuse, c’est à dire qu’un tissu va se transformer en graisse sous l’arrêt de l’action hormonale (par exemple la glande mammaire présente dans le sein : le sein devient moins glandulaire et ferme et plus graisseux et mou).

On va différencier différentes couches de gras en fonction de sa localisation et de sa profondeur :

  • Le tissu adipeux sous cutané : il est directement après la peau (derme) et se trouve sur tout notre corps sauf au niveau de la paupière, du scrotum et du pénis. Il se trouve dans l’hypoderme.

 

  • Le tissu adipeux superficiel : il est présent au dessus de l’aponévrose musculaire comme la graisse abdominale, des hanches, de la culotte de cheval… C’est cette graisse qui va être la cible de la liposuccion et par la suite de la réinjection de graisse.

 

  • Le tissu adipeux profond : il est présent sous les muscles, en profondeur, au contact des viscères et participe notamment à la prise de poids abdominal et à l’aspect du ventre forcé.

Une chose est importante à comprendre : le nombre et la taille des cellules graisseuses varient en fonction de leur localisation et de chaque individu mais également en fonction des récepteurs présents sur la cellule adipeuse.

Par exemple, sur la région de la culotte de cheval, les femmes possèdent souvent de nombreux récepteurs appelés alpha 2. Or, ces récepteurs ont pour rôle d’empêcher la destruction de la cellule graisseuse. On comprend ainsi qu’une femme ait du mal à perdre cette graisse alors qu’elle réalise un régime et une activité sportive suffisante pour perdre du gras. Il existe donc certaines zones graisseuses persistantes même chez les personnes maigres.

La survenue d’une obésité (prise de poids importante) résulte d’un déséquilibre entre les entrées et les sorties. Les entrées caloriques se font par l’alimentation alors que les sorties sont multiples :

  • Métabolisme basal : variant selon l’âge, le sexe, le statut hormonal mais surtout en fonction de la génétique du patient. Nous ne sommes pas tous égaux, plus le métabolisme basal est important, moins le sujet prend de poids.

 

  • Activité physique : mais elle nécessite d’être soutenue pour arriver à faire partir la graisse. Les sports de cardio sont les plus aptes à la perte de poids, contrairement à la musculation qui augmente le poids.

 

  • Thermogenèse : passive et active : par contraction des vaisseaux et survenue du frisson entrainant une dépense calorique en rapport avec la contraction du muscle.

 

  • A noter que la diète a, contrairement à ce qu’on peut penser, un effet néfaste, en diminuant sensiblement le métabolisme basal et donc en diminuant les dépenses énergétiques.

Notre poids est déterminé par le nombre et le volume de nos cellules graisseuses et par notre masse musculaire.

Quand nous prenons du poids, initialement, les adipocytes se remplissent de graisses (triglycérides), puis, leur nombre va augmenter sous l’action de la cellule souche de la graisse, le pré-adipocyte.

Quand nous maigrissons, le nombre d’adipocytes ne varie pas, ils se vident de leur contenu en triglycérides. C’est ce phénomène qui explique l’inefficacité ou l’efficacité partielle de certains régimes amaigrissants, car ils ne modifient pas le nombre de cellules graisseuses. D’où l’intérêt de la liposuccion qui va venir diminuer le stock en cellules graisseuses et donner un résultat stable dans le temps.

Nous avons tous un poids habituel dit « de croisière ». Lorsque nous perdons du poids par un régime approprié, il n’est pas rare que nous revenions ensuite à notre poids d’origine, habituel.

En moyenne, la masse graisseuse représente 20 à 25% du poids chez la femme et 10 à 15% chez l’homme.

Les hommes accumulent leur excès de graisse au niveau abdominal et notamment dans la graisse profonde intra-abdominale.

L’homme concentre davantage sa graisse sur la partie supérieure : ventre et thorax (gynécomastie).

La culotte de cheval (graisse sous trochantérienne) n’existe pas chez l’homme, sous l’influence des hormones masculines.

Les femmes ont une accumulation préférentielle de leur graisse au niveau de la région des hanches et des cuisses (dite région glutéo-fémorale).

La prise d’âge ainsi que la ménopause vont entrainer une accumulation sélective de tissu adipeux profond viscéral.

La répartition du tissu gras joue un rôle important dans le développement du diabète de type II et des maladies cardiovasculaires dans les deux sexes.

Il existe une grosse part de génétique dans la répartition de la graisse. On peut ainsi retrouver la présence d’excès de graisse au niveau de la paupière inférieure chez des sujets jeunes ou la présence d’une culotte de cheval marquée chez des femmes très maigres. L’influence génétique se confirme par la fréquence de cette anomalie sur plusieurs générations….

L’utilisation du tissu adipeux en greffe n’est pas une technique récente. En effet, ses premières applications en chirurgie plastique remontent à la fin du 19e siècle.

C’est l’apport de la liposuccion (prélèvement des cellules graisseuses par aspiration) dans les années 1980 qui a permis de changer la vision de la greffe de tissu graisseux. En effet, sa facilité de prélèvement et de réinjection a permis une meilleure réalisation ainsi que l’amélioration des taux de prise de greffe. Ses applications en chirurgie reconstructrice du sein on permis d’améliorer sensiblement les résultats de la reconstruction.

Lors d’une greffe, la technique de prélèvement et de réinjection de la cellule graisseuse est primordiale car tout acte traumatisant pour le prélèvement de cette graisse doit être évité.

L’utilisation en chirurgie esthétique et plastique est diverse :

  • Produits de comblement dans les défauts de volume ou de contours : volume insuffisant des seins ou des fesses ou en complément : dans l’augmentation mammaire composite, on pose des implants mammaires et on réinjecte de la graisse autour de l’implant dans la peau du sein pour que celui-ci soit moins visible.

 

  • Traitement des cicatrices douloureuses, invaginées ou dans les pertes de volume (sur le visage après une infection dentaire, amaigrissement, sur l’épaule après un vaccin….)

 

  • Traitement des brûlures : pour redonner un espace de glissement et une qualité à la peau brûlée.

 

  • Amélioration du teint et de la qualité de la peau du visage.

 

  • Comme réservoir de cellules souches pour la médecine régénérative : les cellules souches sont des cellules mères et peuvent se transformer en n’importe quel type cellulaire : cellule de cartilage, cellule de l’os de la peau etc. Leur utilisation permettrait d’augmenter l’efficacité des réinjections de graisse.

Le transfert de tissu graisseux correspond à une greffe, et, comme toute greffe, il existe un pourcentage de prise de la greffe et de rejet de celle-ci. Il ne s’agit pas d’une technique parfaite, mais d’une technique ayant certaines bonnes indications. Il s’agit d’une technique en plein essor mais de nombreuses variables vont influencer le résultat final :

  • La technique de prélèvement (manuelle, à l’aide d’un appareil d’aspiration, pression d’aspiration, taille de la canule…)

 

  • La technique de préparation de la graisse (centrifugation, décantation, filtration, ajout d’agent capacitant : collagénase…)

 

  • La technique de réinjection du gras (taille de la canule, pression, profondeur….)

 

  • Le site de prélèvement de la graisse (certaines zones sont réputées pour apporter un gras qui s’intègre mieux, comme la graisse du genoux ou de la face interne des cuisses….)

 

  • Le site de réinjection de la graisse (certaines zones sont plus propices à la prise de graisse à cause de l’environnement local…)

 

  • L’influence des facteurs extérieurs :
    • L’imprégnation nicotique du tabac qui bouche les petits vaisseaux sanguins et diminue sensiblement le taux de prise de la greffe.
    • L’amaigrissement dans les suites de la technique : le gras qui s’est intégré est un gras rapidement mobilisable lors de l’amaigrissement.

 

  • Les facteurs intrinsèques : certains patients, en raison de l’expression de certains gènes, ont une meilleure intégration de la graisse.

 

  • La durabilité dans le temps du tissu greffé : les résultats dans le temps sont très variables. Il semble qu’avec le temps, la graisse greffée a tendance à diminuer. Cependant s’agissant d’une greffe, si le poids est stable et qu’il n’y a pas de mobilisation énergétique, celui-ci est censé rester stable dans le temps. Dans la littérature, on retrouve des publications retrouvant une stabilité du tissu gras greffé 8 ans après la chirurgie.

Ce risque cancéreux va concerner la graisse réinjectée dans les seins. Actuellement, de nombreuses interrogations persistent sur le caractère complètement sécure de l’utilisation de la réinjection de gras. En effet, des modèles animaux ont démontré la possibilité de développer des cancers lorsque les cellules sont injectées au contact de cellules en phase de pré-cancer ou de cancer. Cela est dû aux cellules souches de la graisse qui pourraient avoir une action sur les cellules du tissu receveur ou qui pourraient se transformer en cellules pré ou cancéreuses.

La Haute Autorité de Santé recommande de ne pas effectuer la technique de lipofilling des seins chez des patientes ayant des antécédents de cancer du sein au premier degré (mère, sœur) ou dans des familles dites à risque, dans lesquelles l’on retrouve de nombreux cancers du sein sur plusieurs générations.

Diplômé de Master II (Faculté de Sciences de Nice, 2014-2015) en recherche en sciences de la vie et de la santé sur le thème: Cartographie moléculaire du tissu adipeux humain: Application à la chirurgie reconstructrice; perspectives, (Laboratoire cellules souches et différentiation, IBV, UMR7277 CNRS – UMR1091 INSERM, Dr Dani), j’ai étudié, et j’étudie toujours avec grand intérêt la cellule graisseuse sur son versant moléculaire et sur son versant clinique.

J’ai effectué des recherches sur l’étude génétique du tissu gras et notamment sur les sites de prélèvement en chirurgie plastique et sur la correspondance entre ces sites et le sein, qui est un site de réinjection privilégié aussi bien en chirurgie réparatrice qu’en chirurgie esthétique.

Nous avons publié nos travaux, avec le laboratoire, dans le Plastic and Reconstructive Surgery Journal, journal international le plus important en chirurgie plastique. Un autre article vient d’être publié et deux autres études sont actuellement en cours d’élaboration.

La liposuccion n’est pas destinée à tous les patients : en effet les patientes et patients qui présentent un poids trop élevé ou des excès graisseux diffus ne sont pas de bons candidats à cette technique.

En effet, l’objectif de la liposuccion n’est pas de perdre du poids mais d’enlever des zones localisées de graisse qui modifient la silhouette et que l’on n’arrive pas à perdre.

Classiquement, la femme jeune présentant un excès de graisse au niveau de la culotte de cheval ou des genoux ou des cuisses, la femme qui, après ses grossesses, présente un petit excès sur le ventre ou encore l’homme de 50 ans présentant du ventre et des hanches sont les candidats privilégiés pour une liposuccion.

 

Une liposuccion réussie et stable dans le temps nécessite :

  • Un poids aux alentours de 25 d’Indice de masse corporelle

 

  • Un poids stable dans le temps (seule une petite perte de poids (1 à 3 kg) dans les 6 mois après une liposuccion a un intérêt pour avoir une meilleure rétraction de la peau et donc un meilleur résultat)

 

  • Une activité sportive régulière (avant et après la chirurgie) 

 

  • Des zones de graisse en excès bien localisées et non diffuses 

 

  • Une qualité de peau suffisante pour obtenir une bonne rétraction de la peau après l’intervention et éviter la formation de plis 

 

  • Une bonne hygiène de vie (pas de tabagisme, alimentation équilibrée…).

 

En revanche, une reprise de poids importante entrainera une modification minime de la silhouette par la liposuccion et donc une perte du bénéfice de la chirurgie.